Тактика ведения детей дошкольного возраста с различными вариантами задержки речевого развития

О.В. Халецкая, Е.В. Ларькина ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздрава России, ГБУЗ НО «Консультативно-диагностический центр по охране психического здоровья детей и подростков», Нижний Новгород.

Введение. Задержка речевого развития (ЗРР) — одно из наиболее распространенных нарушений развития у детей. Частота встречаемости этого заболевания в детской популяции, в среднем, составляет около 7,5%, преобладают мальчики. Своевременное выявление и коррекция ЗРР позволят снизить риск развития социальной дезадаптации, педагогической запущенности при появлении трудностей обучения в школе в условиях современных требований и возрастающих нагрузок.

Цель исследования — оценить эффективность нейрометаболической терапии в зависимости от клинико-нейропсихологических вариантов ЗРР по типу общего недоразвития речи (ОНР) у детей дошкольного возраста.

Материал и методы исследования. В исследование были включены дети дошкольного возраста (4–6 лет) с ЗРР по типу ОНР в количестве 130 человек, преобладали мальчики (74%). Критериями включения в исследование явились: возраст детей от 4 до 6 лет; соответствие клинических проявлений патологии диагностическим критериям по МКБ-10, DSM-IV; информированное согласие родителей на участие в исследовании.

Критериями исключения из исследования явились: возраст пациента младше 4 и старше 6 лет, наличие грубой очаговой неврологической симптоматики, тяжелой соматической патологии, значительное снижение зрения и слуха, эпилептические приступы, умственная отсталость, применение на протяжении трех месяцев, предшествовавших настоящему исследованию, каких-либо ноотропных и психотропных препаратов.

Изучение клинико-нейропсихологических параметров и эффективности нейрореабилитации было проведено в трех параллельных группах:

• Группа № 1 — дети с ЗРР по типу ОНР на резидуально-органическом фоне (РЭП) (n=45).
• Группа № 2 — дети с ЗРР по типу ОНР на фоне синдрома дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) (n=45).
• Группа № 3 — дети с ЗРР по типу ОНР при раннем детском аутизме (РДА) (n= 40).

В каждой из трех групп выделялись две подгруппы с целью оценки эффективности медикаментозной терапии: основная и сравнения. Подгруппы имели аналогичные клинико-нейрофизиологические показатели.

В 1-й группе пациенты основной подгруппы (n=23) получали препарат «Кортексин» в дозе 10 мг внутримышечно утром, 1 раз в сутки, в течение 10 дней; пациенты подгруппы сравнения (n=22) получали препарат «Пирацетам» в дозировке 40 мг/кг/сут внутрь, в два приема, в течение 1-го месяца.

Во 2-й группе пациенты основной подгруппы (n=23) получали «Кортексин» в дозе 10 мг внутримышечно, 1 раз в сутки, в течение 10 дней; пациенты подгруппы сравнения (n=22) получали препарат «Страттера» в дозировке 1,2 мг/кг/сут.

В 3-й группе пациенты основной подгруппы (n=23) получали «Кортексин» в дозе 10 мг внутримышечно, 1 раз в сутки, в течение 10 дней; пациенты подгруппы сравнения (n=22) — препарат «Рисполепт» по назначению психиатра в возрастных дозировках.

Пациентам, включенным в исследование, проводились тщательное обследование и весь комплекс лечебных и педагогических мероприятий. Наряду с клиническим и нейрофизиологическим исследованиями определяли уровни сформированности социально-коммуникативных навыков, для уточнения степени выраженности речевых нарушений была использована методика оценки речевого развития. Все включенные в исследование получали комплексную реабилитацию, включающую в себя логопедическую, психолого-педагогическую коррекцию, медикаментозное лечение в зависимости от рандомизации пациентов на группы. Оценка эффективности терапии проводилась через три месяца от начала реабилитационных воздействий.

Статистическая обработка полученных в процессе исследования данных проводилась с помощью пакета программ «BioStat 2008» и «STATISTICA 6.0».

Самый высокий коэффициент речевого развития определялся в группе детей с СДВГ — 34 балла, что свидетельствовало о легком нарушении речевого развития.

Результаты исследования и их обсуждение. Среди нарушений речевого развития у детей с РЭП лидировали проявления моторной алалии (дисфазии) (100%; 45 из 45), нарушения в восприятии речи (93%; 42 из 45), речевого внимания (87%; 39 из 45). У детей с СДВГ преобладали такие симптомы, как сложности с регулированием скорости речи (78%; 35 из 45), вербальной коммуникацией (71%; 32 из 45) и использованием внутренней речи (82%; 37 из 45). У пациентов с РДА доминировали такие особенности, как существенное снижение речевой коммуникации (100%; 40 из 40), отсутствие речевой спонтанности (90%; 36 из 40), нечеткое понимание значения употребляемых слов (95%; 38 из 40).

Самый высокий коэффициент речевого развития определялся в группе детей с СДВГ — 34 балла, что свидетельствовало о легком нарушении речевого развития. В группе пациентов с РЭП коэффициент речевого развития на этапе включения в исследование составил 32 балла, что указывало на более выраженные нарушения развития речи. Из трех исследуемых групп пациенты с РДА показали самый низкий коэффициент речевого развития — 17 баллов.

В процессе наблюдения были изучены особенности социально-коммуникативных навыков у детей с различными вариантами ЗРР по методике Е.В. Локтевой (2007). При включении в исследование высокий уровень развития не определялся ни в одной из наблюдаемых групп. Средний уровень развития социально-коммуникативных навыков показали два пациента (4%) из группы РЭП и 9 (20%) пациентов с СДВГ (х² =3,728, р=0,053). Наблюдаемые из группы РДА не достигли среднего уровня развития социально-коммуникативных навыков (х² =6,959, р=0,008; х² =0,400, р=0,527). Низкий уровень на этапе включения в исследование определялся у большей части детей из резидуально-органической группы (30, 67%), группы СДВГ (34, 78%) (х² =0,487, р=0,485) и 11 (28%) пациентов с РДА (х² =17,748, р=0,000; х² =11,489, р=0,000). Очень низкий уровень на момент начала наблюдения регистрировался у большинства пациентов с РДА (29, 73%) (х² =14,415, р=0,000), 14 (31%) наблюдаемых с РЭП (х² =39,445, р=0,000) и 2 (4%) детей из группы СДВГ (х² =8,000, р=0,005).

Статистически значимые изменения коэффициента речевого развития до и после лечения выявлены в группе детей с РЭП, получавших препарат «Кортексин» (х² =14,796, р=0,002), после терапии препаратом «Пирацетам» различие не было статистически значимым (х² =6,250, р=0,181).

Достоверно значимая положительная динамика в речевом статусе отмечена у детей подгруппы сравнения, получавших препарат «Страттера» (х² =11,104, р=0,025), и у детей основной подгруппы, получавших «Кортексин» (х² =27,357, р=0,000), однако лучшие результаты наблюдались в последнем случае.

Наименьшую динамику в речевом развитии показали дети с ранним детским аутизмом. Достоверно значимая положительная динамика в речевом развитии отмечалась после медикаментозной терапии препаратом «Рисполепт» (х² =8,916, р=0,039) в подгруппе сравнения, различия до и после лечения препаратом «Кортексин» отсутствовали (х² =7,343, р=0,119), что указывает на иные механизмы формирования речевого дефицита. Однако, анализируя выполнение отдельных тестов, следует заметить положительную динамику у детей основной подгруппы с РДА после лечения препаратом «Кортексин» при выполнении заданий на ассоциативное дополнение слова в предложении: подбор и активное употребление глаголов (75%) (х² =16,588, р=0,000) и имен существительных (55%) (х² =10,382, р=0,001), а также теста на словесные ассоциации к определенному слову (100%) (х² =5,530, р=0,019). Относительно хорошие результаты в выполнении данной группы тестов показывают, что у исследуемых пациентов имеется удовлетворительный словарный запас, механическая память. Ряд представленных тестов пациенты не смогли выполнить ни до начала терапии, ни спустя три месяца, что свидетельствует о наличии серьезного нарушения психического развития.

Динамика состояния социально-коммуникативной сферы объективизировалась на основании повторного тестирования спустя три месяца от начала медикаментозной терапии. Установлены статистически достоверные положительные изменениях в подгруппах пациентов с СДВГ, получавших препарат «Кортексин» (х² =16,332, р=0,000) и препарат «Страттера» (х² =11,413, р=0,012). Статистически достоверная положительная динамика определялась в подгруппе пациентов с РЭП, получавших «Кортексин» (х² =24,382, р=0,000), и не установлена в подгруппе пациентов, получавших «Пирацетам» (х² =0,905, р=0,636). Сравнение полученных результатов оценки социально-коммуникативных навыков у пациентов на фоне РДА не показало наличия статистически значимой положительной динамики ни в подгруппе пациентов, получавших «Рисполепт» (х² =0,089, р=0,765), ни в подгруппе детей, получавших «Кортексин» (х² =5,696, р=0,058). Однако следует отметить, что у детей с РДА на фоне лечения Кортексином отмечена тенденция к увеличению уровня социально-коммуникативных навыков.

Таким образом, проведенное исследование выявило ряд особенностей нарушения речевого развития в зависимости от клинико-нейропсихологического варианта нарушений, что определяет тактику ведения пациентов.

Выводы.

1. Установлены качественные различия речевых расстройств по типу общего недоразвития речи у детей дошкольного возраста в зависимости от клинического варианта нарушений.

2. Степень выраженности речевых расстройств коррелирует с клиническим вариантом нарушений: наиболее высокие коэффициенты речевого развития определялись в группе детей с СДВГ (Ме=34 балла), в группе пациентов с РЭП коэффициенты речевого развития были несколько ниже (Ме=32 балла), наиболее выраженная степень речевых нарушений регистрировалась у пациентов с РДА (Ме=17 баллов), что свидетельствует о наличии серьезного отклонения в психическом развитии.

3. Степень и характер нарушения социальной адаптации достоверно взаимосвязаны с клиническим вариантом нарушений: у пациентов с СДВГ отмечается преимущественно низкий (76%) и средний (20%) уровень социальной адаптации с нарушениями в виде импульсивности поведения, нестойкости внимания; у пациентов с РЭП превалировал низкий (67%) и очень низкий (29%) уровень адаптации с нарушениями в виде несформированности возрастных форм общения; у пациентов с РДА имел место очень низкий (72,5%) и низкий (27,5%) уровень социальной адаптации в виде полной неспособности развития отношений, что делало процесс общения наименее продуктивным.

4. Достоверно значимые улучшения речевого развития, социальной адаптации регистрировались после включения в программу комплексной нейрореабилитации у пациентов с СДВГ препарата «Кортексин» и препарата «Страттера», у пациентов с РЭП препарата «Кортексин», у пациентов с РДА препарата «Рисполепт», что свидетельствует о необходимости дифференцированной терапии с целью повышения эффективности реабилитационных воздействий.